尘埃————《精神分析诊断》 第11章 抑郁和躁狂型人格（4）

作者：南希·麦克威廉斯

译者：鲁小华 郑诚等

诊断的治疗意义

营造宽容、尊重的氛围，给予真诚和共情的理解，对于治疗抑郁症或抑郁倾向的患者十分重要。无论是人本主义、精神动力学还是认知行为取向的疗法，都强调与来访者之间的连接，而这种连接在抑郁患者的治疗过程中尤为重要。这种固定模式对某类患者（比如精神变态患者和偏执者）有可能会束缚治疗师的手脚，但不得不承认，这类通用的态度对抑郁者而言却至关重要。他们天性敏锐，擅长捕捉细微的情绪变化，以此印证自己的被批评或被排斥的感觉，所以治疗师必须努力保持恒定的态度、不存偏见的稳定情绪。

内摄型抑郁者坚信自己定会受到排斥，有时明知故犯，期待批评如期而至，以此印证自己的担心。处理这些优势观念是治疗师的首要任务。国家精神卫生研究所（NIMH）针对抑郁症展开了一项研究，Blatt和Zuroff（2005）从其收集的数据中发现，内摄型抑郁患者病情的缓解程度，与治疗师如何处理患者的期待性焦虑显著相关。无论治疗师是从认知理论（如Beck对“非理性认知”的关注，1995）还是从动力学角度（如控制—掌握理论对“致病信念”的强调）来进行识别，都应注重揭示和面质来访者这种不言而喻的期待性焦虑态度。

闻名于世的精神分析躺椅方法对于机能较为健康的内摄型来访者十分有效，他们能在此过程中迅速聚焦自己的问题。我有一位女性来访者，她虽然没有明显的抑郁症状，但具有抑郁性格，非常擅长解读他人的表情。当我们面询时，她不由自主地忽而猜测我将具有批判和排斥态度，忽而又推翻刚才的预期，这种快速切换使她完全没有意识到自己曾有过这样的预期。她的这种快速变化也使我的审视能力相形见绌。后来当她同意尝试躺椅方法后，视线接触受到阻断，于是她开始坚持自己的猜测，认为我不会给她支持，然后惊奇地发现自己在讨论某些特定话题时变得犹豫不决，无法揣测我的想法。如果她没有选择躺椅，我们也应该试着换一种就座方法，尽量缩小她的视线范围，从而让她逐渐意识自己长期以来不由自主的预期心理。

Blatt和Zuroff（2005）发现，情感依赖型抑郁者只要和治疗师建立关系，都会迅速好转。因为一旦与人建立安全的联结，抑郁症状就会减轻。但其弊端在于，当NIMH的简明治疗结束之后，这种抑郁患者的症状会卷土重来。这一发现表明，情感依赖型抑郁者可能需要长程治疗，或至少应该确保开放式结局，以避免他们重蹈覆辙。因为将治疗过程内化，形成治疗外积极、可信的行为，绝非一日之功。

保险公司或医疗机构一般会推荐短期心理治疗，因为受医疗保险的限制，很多来访者只能接受短程治疗，这种过早中止治疗的结果常常造成来访者认为自己比预想中病得更重。他们认为“治疗对其他人有用，但我已病入膏肓，无可救药”，所以尽管治疗能够暂时改善心情，却会进一步损害他们的自信。抑郁发作期的个体可能会在有限次数的治疗中获得短暂的症状缓解，但治疗停止后的症状复燃可能会令他们潜意识地受到关系中断的二次创伤，从而使不少抑郁者并不能长久地维持人际关系。因此如果治疗存在时间限制，那么治疗师应当尽量预先告知来访者：当丧失再次降临时，该如何应对。

若要有效治疗边缘型和精神病性内摄型抑郁者，可能需要更长的时间来引导他们如何与真实的、有情感的客体建立安全的联盟。他们认为自己不惹人疼爱，还害怕遭到拒绝，通过揣测来检验自己的不良预感，因而他们欲言又止、焦虑不安。所以治疗师需在来访者意识中形成不良预期之前，给予其无条件的接纳，才能接受这类来访者的检验，以真实的情感改变他们的猜测。

上述两种抑郁者对分离的反应也十分重要，即使是治疗师短暂的沉默所引发的分离感受，治疗中也应当进行探索和解释。（所以长时间的沉默应尽量避免，它很可能诱发来访者孤独无助的感受。）抑郁者对遗弃十分敏感，会尽量回避独处。更甚的是，他们认为这种遗弃是源于自己的恶劣品质或举止不当。这类体验通常存在于潜意识层面，但有些精神病倾向的内摄型抑郁者会失控而显现于意识层面：“你肯定是因为讨厌我才离开我”，“我贪得无厌，所以你总躲着我”，或“你离开我，就是惩罚我的罪孽”，都是抑郁者这类体验的延展。因此不仅应当注意治疗师度假或取消访谈这类寻常的分离可能给抑郁者带来的困扰，更应该探究他们自己如何对待生活中的丧失。

尽管无条件支持是治疗抑郁者的必要条件，但若对方属于内摄型抑郁，仅提供支持是不够的。我注意到新手治疗师在治疗抑郁者时，会尽量减少自己度假的次数，并因故需要取消某次预约时瞻前顾后，试图减轻对方的伤痛。很多同道在面对抑郁者时都会变得容易妥协且宽容大度，试图保护他们免受伤害。但抑郁者最需要的其实并非无微不至的关怀，而是确保治疗师的短暂离开，终会回到他们身边。他们需要确定自己对分离的愤怒不至于影响与治疗师之间的关系，或者希望自己对治疗师的索求不至于吓退对方。只有切身体会过丧失，才会明白其中的道理。

治疗师若鼓励抑郁患者直面自己的负性感受，会招致抗议，他们不愿冒险把敌意指向治疗师：“我怎么能对最需要的人发脾气呢？”治疗师应避免自己也陷入这种绝对的思维模式。（可惜不少治疗师也具有抑郁倾向，因此很容易与来访者产生共鸣。）应向来访者指出：这种思维模式是错误的，即假设愤怒会驱使人们分离，实际上真情袒露不仅不会破坏与他人的关系，更可能会增进亲密感。只有对真情袒露做出病态反应时，表达负性情绪才会成为亲密关系的障碍，而这种病态情绪反应在正常的成人交往中很少见到，但却在抑郁者童年经历中屡见不鲜。

治疗师会发现自己帮助抑郁者提高自尊的努力很容易付诸东流，因为来访者对治疗师的努力会以怨报德，也因此进一步激起他们以怨报德后的负疚情绪。他们会想：“真正懂我的人才不会这样夸我，治疗师一定误以为我是好人。而误导这样对我好的人，真是该死。但是他也太好骗了，看来我不能对他太过信任。”在这一个点上，Hammer（1990）喜欢拿Groucho Marx来举例，此人一直声称，所有主动邀请他的俱乐部，他都不会参加。

对治疗师的恩将仇报经常发生，为了提高来访者（尤其是内摄型抑郁者）的自尊，自我心理学家提出了一个有效的建议：避开他们的自我，直接攻击其超我。如果一个来访者因为嫉妒朋友的成功而自责，若治疗师告诉他：嫉妒是正常的情绪反应，既然没有付诸行动，就不应该自我贬低。这时来访者很可能报之以沉默和怀疑。如果解释带有批评意味，抑郁者也会欣然接受（“既然治疗师批评我，那一定有道理，我也知道自己不是什么好人”），这样批评本身就成为了一种批评性内化。但如果治疗师说：“嫉妒有什么不好呢？”或开玩笑地说他比上帝还要纯洁，再或很自然地告诉他“这就是人性！”那么他或许更容易接受。

治疗抑郁者时，还有一点需格外小心，即避免将治疗成就误认为是阻抗。例如，许多其他类型来访者会用取消访谈或忘带支票来表达自己对治疗的阻抗，但由于抑郁者非常努力地想要表现良好、事事顺从。治疗师应把这种潜隐的“阻抗”迹象，归功于来访者的进步。这说明他们已逐渐克服自身恐惧，减少了对治疗师排斥他们的担忧。一般来说，遇到极度配合的来访者，治疗师自然十分乐意，庆幸自己的运气，但如果一位抑郁者从未在治疗中表现出对抗或自私的行为，那么治疗师就应该对这种现象高度警惕。

总之，在治疗抑郁人格的来访者时，治疗师应该接受甚至欢迎对方质疑我们头顶的光环。被理想化的感觉固然不错，但对治疗进展有所不利。早期精神分析派别的治疗师已经意识到，当抑郁者开始对治疗产生挑剔或不满情绪时，说明治疗已经取得了很大的进展；尽管他们当时只是以液压原理来解释这种现象（即愤怒能量由内转向外部），而当代分析师则更多会在自我价值感进行解读。最终抑郁者摆脱“自我贬低”的状态，并将治疗师视作会犯错的普通人。若一味对他人理想化，则势必保留卑微的自体。

最后一点非常重要，条件允许的话，应尽量让抑郁者自行决定何时结束治疗，同时表示欢迎他随时回来做进一步的分析，并预测未来可能遇到的各种困境（人们常以为，重返心理治疗，无异于宣告治疗失败，或来访者未被完全“治愈”）。由于造成抑郁的原因常常来自于抑郁者早年无法避免的分离，这种分离又使成长中的儿童难以体会到父母的爱意和保护，儿童因此才被迫切断关系纽带、用抑制来抵御这种分离，逐渐形成抑郁人格。因此在治疗的结束阶段，治疗师必须对这类人格者的分离主题给予特别的关注和接纳。

（待续）

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